Recapturando o disco articular ou reposicionando o côndilo mandibular – Primeira sessão

10 de janeiro de 2019

Que tal Repensar o Conceito como a Recuperação da Relação Fisiológica da Cabeça da Mandíbula com o Disco Articular? Pacientes com longa história de dor. Série de casos. Primeira sessão.

Que tal repensar o conceito como a recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular, QUANDO É POSSÍVEL?

E quando isso não é possível? Qual é o diagnóstico diferencial? O QUE NÓS PODEMOS OFERECER AOS NOSSOS PACIENTES?

Que tipo de dispositivo ortótico ou intraoral usar? Qual é o objetivo de uma ortopedia em um

tratamento de patologia da ATM? Reposicionando a mandíbula, recapturando os discos articulares? Isso é sempre possível? Tem alterações nas estruturas articulares da articulação temporomandibular?

Possui distorções na postura horizontal, vertical e transversal do complexo craniomandibular?

Como estão os ossos?

Como está a cartilagem?

Como está o disco articular?

Como estão os músculos desse sistema?

Como é a coluna cervical em relação a todo o sistema?

Como é a relação da coluna vertebral com as outras partes do sistema?

Os dentes, as duas articulações temporomandibulares e a musculatura postural são partes do mesmo osso, a mandíbula. Eles estão profundamente inter-relacionados e interdependentes em crescimento, forma e função. Uma anormalidade em uma afeta profundamente as outras.

1 frente

 

Paciente do sexo feminino, 30 anos, apresenta-se na clínica com histórico de cefaleia, dor na testa, dor e rigidez na nuca, dor na sobrancelha esquerda, dor atrás do olho direito e dor no ombro direito. A paciente relata dor na ATM (articulação temporomandibular) no lado direito.

A paciente relata crepitação bilateral, dor facial inespecífica e tremor muscular, dificuldade de abrir a boca, dificuldade de mastigação e travamento mandibular.

Relatório resumido escrito pelo paciente:

Não me lembro de uma queda que poderia levar a ter algum tipo de lesão. 
Aos 6 anos de idade eu era ginasta. Eu sempre tive quedas, frente, costas e cabeça. Mas havia proteções no chão.

Perto dos 8 anos de idade, extrai um molar do lado inferior esquerdo. Eu acho que a partir disso percebi que comecei a forcar a mastigação do lado direito. Deste lado eu tive uma mordida cruzada e um canino decíduo que “mordeu” atrás do dente inferior.

Nesta fase, o crepitar tornou-se mais frequente, causando um pouco de dificuldade para abrir totalmente a boca. Ao tentar abrir a boca sem o snap, a abertura fica menor do que após o clique. Ou seja, a boca não se abre completamente.

Em 2004 eu tive o primeiro “lockup”. Eu me lembro de estar no inverno/frio. Tentei fazer o “jogo” da mandíbula e não consegui. Então me obriguei a abrir a boca e senti uma forte rachadura, seguida de dor no ouvido/nariz. A impressão era de ter deslocado algum osso/nervo.

A partir deste episódio, sempre que forço mais a região, acontece o bloqueio.

Ex: quando eu como carnes, doces, amendoins. Coisas que preciso forçar ao mastigar.

Em 2008 coloquei aparelho ortodôntico para fazer as correções. No tratamento, fiz um processo de espaçamento dos dentes, com um dispositivo no céu da boca para abrir o arco. Mantive meus dentes separados por um tempo.

Depois de terminar o tratamento, corrigiu os dentes, os cliques retornaram mais leves. Aproximadamente um ano depois, o bloqueio também retornou. Comecei com dores de cabeça e dor cervical. Eu senti um leve formigamento na cabeça. . Então fiquei grávida e nesse período comecei a crepitar também no lado esquerdo.

Agora, quando sinto o bloqueio/travamento, tento relaxar os músculos, deixando a mandíbula solta por alguns minutos. Às vezes volta ao normal de qualquer maneira, outras vezes eu  forcei para abrir a boca, e  causou uma forte rachadura.

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Informações atuais:

Quando fecho a boca, sinto a linha da mandíbula ligeiramente para trás, para “casar” a mordida. Para manter minha boca “solta” e confortável, tenho que quebrar ambos os lados e deixar a mandíbula solta.

Quando tento abrir a boca sem os encaixes, a abertura fica menor do que depois do clique. Ou seja, se eu não brinco com a mandíbula, a boca não se abre completamente.

  • bocejar
  •  De manhã (acordado com a mandíbula trancada);
  • Comendo carnes.

2 tomo

CT: Parte do estudo inicial do paciente enviado antes da consulta solicitada por outro profissional.

A tomografia computadorizada é uma excelente imagem, mas quando tratamos uma articulação sinovial em um paciente com patologias da ATM, a Ressonância Magnética (RM) pode dar muita informação e não apenas a posição do disco. É essencial ter o que fazer com esta.  

Não podemos tratar um paciente com necrose da cabeça da mandíbula ou com edema meular ou artrose ou artrite reumatóide ou lúpus da mesma forma que tratamos outro paciente apenas com uma posição errada da mandíbula.

As articulações temporomandibulares de todos esses pacientes precisam ser descomprimidas, mas isso é apenas parte do problema.

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Oclusão habitual do paciente no dia da consulta.

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Vistas oclusais superiores e inferiores do paciente antes do tratamento. 

O fio de contenção do tratamento ortodôntico é observado entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

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Radiografia panorâmica inicial do paciente antes do tratamento.

O fio de contenção do tratamento ortodôntico é observado entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

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A laminografia das articulações temporomandibulares mostra uma modificação do eixo de crescimento dos côndilos mandibulares tanto na esquerda quanto na direita, causado por um traumatismo na primeira infância (fratura no green stick).

Posição retro de ambas as cabeças mandibulares nas fossas articulares.

Laminografia da ATM na oclusão habitual e boca aberta.

cicatriz do queixo

As assimetrias tridimensionais na cabeça do côndilo podem ter sido causadas por diferentes etiologias e causar patologias morfofuncionais.

Alterações na orientação da cabeça da mandíbula ocorrem em pacientes que sofreram golpes na região do mento, seja anteroposterior, vertical ou lateral. Podemos observar nestes casos uma deformação da cabeça da mandíbula em forma de curvatura, com uma concavidade anterior, que em alguns casos pode ser tão importante que produz uma compressão da região retrodiscal, causando sintomas severos.

 

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Radiografia frontal do paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

O fio de contenção do tratamento ortodôntico é observado entre os caninos inferiores direito e esquerdo.

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Radiografia lateral do paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

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Radiografia lateral e cervical do paciente em oclusão habitual antes do tratamento

Observe a perda da lordose cervical e a retificação da coluna cervical.

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RM: cortes sagitais da ATM esquerda na boca fechada antes do tratamento. Há uma anteroversão do côndilo mandibular. A cabeça mandibular está em posição retro.

O disco articular é deslocado anteriormente, com redução de manobras em boca aberta.

Importante compressão retrodiscal.

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RM: cortes sagitais da ATM esquerda na boca fechada antes do tratamento. Há uma anteroversão do côndilo mandibular. A cabeça mandibular está em posição retro.

O disco articular é deslocado anteriormente, com redução de manobras em boca aberta.

Importante compressão retrodiscal.

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RM: cortes sagitais da ATM direita na boca fechada antes do tratamento. Há uma anteroversão do côndilo mandibular. A cabeça mandibular está em posição retro.

O disco articular é deslocado anteriormente, com redução de manobras em boca aberta.

Importante compressão retrodiscal.

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RM: cortes sagitais da ATM direita na boca fechada antes do tratamento. Há uma anteroversão do côndilo mandibular. A cabeça mandibular está em posição retro.

O disco articular é deslocado anteriormente, com redução de manobras em boca aberta.

Importante compressão retrodiscal.

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RM: cortes sagitais da ATM direita na boca fechada antes do tratamento. Há uma anteroversão do côndilo mandibular. A cabeça mandibular está em posição retro.

O disco articular é deslocado anteriormente, com redução de manobras em boca aberta.

Importante compressão retrodiscal.

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RM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita e esquerda evidencia uma grave perda do espaço articular.

24 atm aberta24a eletromiografia dinãmica habitual rolos de algodão

Registro eletromiográfico dinâmico do paciente em oclusão habitual e com rolos de algodão no lado direito (segunda coluna), lado esquerdo (terceira coluna) e ambos os lados direito e esquerdo (quarta coluna).

Observe a melhoria no recrutamento de unidades motoras na quarta coluna.

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Registro inicial do paciente para a construção do DIO (dispositivo intraoral)

Para avaliar corretamente  a relação maxilomandibular  devemos começar a considerar a posição de repouso mandibular fisiológico.

Descanso fisiológico é um conceito aplicável a todos os músculos do corpo.

musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios do paciente  foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição fisiológica neuromuscular em repouso foi registrada.

O paciente tem neste primeiro registro um espaço livre patológico de 6,4 mm. 

O paciente também apresentou 0,4 mm de posição retro mandibular.

26 recalibraÇÃo da ortese

Recalibração da posição neuromuscular fisiológica do DIO (dispositivo intraoral)

Na primeira fase, os dispositivos intra-orais são recalibrados e / ou alterados de acordo com cada caso específico, à medida que a mandíbula, os músculos e a ATM melhoram.

Oclusão do paciente com o DIO (dispositivo intraoral)

Com o registro obtido com o rastreador de mandíbula foi feito um dispositivo intraoral (DIO) para reposicionar a mandíbula tridimensionalmente.

A posição NEUROMUSCULAR FISIOLÓGICA foi registrada na forma de um registro de mordida oclusal, que posteriormente foi usado para fazer um DIO (dispositivo intraoral)

Na primeira fase, os dispositivos intra-orais são recalibrados e / ou alterados de acordo com cada caso específico, à medida que a mandíbula, os músculos e a ATM melhoram.

29 controle da ortese

Outro registro cinecigraphic para controlar o DIO (dispositivo intraoral) em uma posição fisiológica neuromuscular como o dispositivo é alterado ou recalibrado.

O paciente não relatou mais sintomatologia. Os registros de eletromiografia e cinesiografia mostraram objetivamente melhora da função neuromuscular.

Pedi a segunda RM (ressonância magnética nuclear) para avaliar objetivamente a relação fisiológica entre os côndilos mandibulares e o disco articular.

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RM: Comparação da fatia sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

35b rnm comparativas 1

RM: Comparação da fatia sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

36 rnm comparativas 2

RM: Comparação da fatia sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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RM: Comparação da fatia sagital da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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RM: Comparação da fatia sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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RM: Comparação da fatia sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

41 rnm comparativas7

RM: Comparação da fatia sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

42 rnm comparativas 8

RM: Comparação da fatia sagital da ATM direita, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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RM: Comparação do corte frontal da ATM esquerda, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM esquerda, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da refronalização fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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RM: Comparação da fratura frontal da ATM, boca fechada, antes do tratamento neuromuscular fisiológico, e da mesma ATM direita, boca fechada, após a PRIMEIRA FASE do tratamento.

Recuperação da refronalização fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

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O paciente não relatou mais sintomatologia. A ressonância magnética comparativa mostrou a recuperação da relação fisiológica da cabeça da mandíbula com o disco articular.

Os registros eletromiográficos e cinesiográficos mostraram objetivamente melhora da função neuromuscular.

Foi decidido iniciar a SEGUNDA FASE do tratamento para remover o DIO (dispositivo intraoral), mantendo a oclusão fisiológica neuromuscular.

Para isso, usamos uma ortodontia tridimensional, onde os dentes são expelidos para a nova posição neuromuscular fisiológica.

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Testemunho da Paciente:

Minha primeira lembrança de bloqueio da articulações foi aos 15 anos ou mais. Procurei um especialista em ortodontia; Fiz os “ajustes” necessários, mas o travamento e a dor ainda continuavam.

Aos 30 anos de idade procurei a Dra. Lidia, pois outros especialistas me disseram que só a cirurgia seria possível no meu caso. Isso sem me darem garantia teríamos sucesso.

Depois de iniciar a primeira fase do tratamento com o aparelho, a dor cessou e não voltei a ter travamento da mandíbula que tanto me assustou.

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Me adaptei facilmente ao tratamento, fui e sou muito disciplinada no uso do aparelho.

Agora, como a doutora me explicou, com os discos já no lugar certo, passaremos para a segunda fase, para retirada do aparelho. Hoje tenho uma rotina sem preocupação de  voltar a “travar” a qualquer momento. Sou muito grato a Dra. Lidia


Texto original no site: https://lidiayavich.wordpress.com/2019/01/09

 

 

 

 

 

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